配置薬お申し込み（新規のお客様専用）

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個人情報のお取扱いについて
本フォームにて収集させていただく個人情報のお取扱いにつきましては以下の通りとなりますので、
内容をご確認のうえ入力をお願いいたします。
なお、個人情報を正しく入力いただけない場合には、下記の利用目的が達せられないこともありますので、
あらかじめご了承ください。
≪利用目的≫
個人情報の利用目的は次の通りであり、事前の承諾なく他の目的で利用したり、
第三者に提供することはありません。
○お申し込みへの回答を差し上げるため
○お申し込み内容および回答を記録させていただくため
≪開示、訂正、削除≫
個人情報の開示、訂正、削除等のお申し出やその他のお問い合わせにつきましては、
下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。
株式会社常盤メディカルサービス
●個人情報についてのお問い合わせ窓口
TEL：078-303-9985
（9：00～17：30 土日祝日・年末年始除く）
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